新型コロナウイルス予防接種予診票（任意接種・13歳以上）
勾当台夕方内科クリニック
太枠内をご記入ください
| フリガナ | 診察前の体温 | 度 分 | ||
|---|---|---|---|---|
| 受ける人の 氏名 |
性別 | 男 ・ 女 | ||
| 生年月日 | 大正・昭和・平成・西暦 年 月 日生 （満 歳） | |||
| 住所 | 電話番号 | |||
| 質問事項 | 回答欄 | 医師記入欄 |
|---|---|---|
| 1裏面の「新型コロナウイルス予防接種を受ける方へ」を読みましたか。 | はい・いいえ | |
| 2今回の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 | はい・いいえ | |
| 3これまでに新型コロナワクチンを接種したことがありますか。 接種回数（ 回） 前回の接種日（ 年 月 日） | いいえ・はい | |
| 4現在、体に具合の悪いところがありますか。 具体的な症状（ ） | いいえ・はい | |
| 5現在、何か病気にかかっていますか。 病名（ ） 治療（投薬など）を受けていますか。 その病気を診てもらっている医師に、今回の接種を受けてよいと言われましたか。 | いいえ・はい いいえ・はい はい・いいえ |
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| 61か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名（ ） | いいえ・はい | |
| 7これまでに心臓・血管、腎臓、肝臓、血液の病気や、発育障害などがありますか。 病名（ ） | いいえ・はい | |
| 8血小板が少ない、血が止まりにくいなどの病気がありますか。 血をサラサラにする薬（抗凝固薬など）を飲んでいますか。 | いいえ・はい いいえ・はい |
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| 9免疫不全と診断されたことがありますか。 近親者に先天性免疫不全症の方がいますか。 | いいえ・はい いいえ・はい |
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| 10ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。 | いいえ・はい | |
| 11薬や食品で、発疹・じんましんが出たり、体の具合が悪くなったりしたことがありますか。 薬・食品名（ ） | いいえ・はい | |
| 12これまでに新型コロナワクチンを接種して、具合が悪くなったことがありますか。 症状（ アナフィラキシー ・ 心筋炎・心膜炎 ・ その他 ） | いいえ・はい | |
| 13予防接種を受けて2日以内に、発熱や全身の発疹が出たことがありますか。 予防接種の種類（ ） | いいえ・はい | |
| 142週間以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類（ ） 接種日（ 月 日） 本日、ほかの予防接種（インフルエンザなど）も受けますか。 | いいえ・はい いいえ・はい |
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| 15（女性の方）現在妊娠している、または妊娠している可能性がありますか。 現在授乳中ですか。 | いいえ・はい いいえ・はい |
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| 16今回の予防接種について質問がありますか。 | いいえ・はい |
| 本人・保護者 |
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重い副反応の可能性、医薬品副作用被害救済制度などについて理解した上で、 接種を受ける人の自署
記入日 年 月 日
保護者の署名（中学生の方）
続柄
※自署できない場合は代筆者が署名し、続柄を記入してください。 |
| 医師記入欄 |
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる ・ 見合わせた方がよい ）と判断します。 接種を受ける人（保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品副作用被害救済制度について説明しました。 医師署名
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| 使用ワクチン | 接種方法・接種量・接種部位 | 接種日・実施場所 |
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| ダイチロナ筋注（第一三共） Lot No. □ 有効期限内であることを確認 | 筋肉内接種・0.6mL 右三角筋 ・ 左三角筋 □ 接種後15分の院内観察 | 接種日 令和 年 月 日 勾当台夕方内科クリニック 医師名 田村 慧人 |